La sécheresse oculaire est un motif récurrent de consultation dans notre quotidien. Nous avons développé une approche avec une prise en charge globale afin de soulager le patient à différents niveaux.

Cette prise en charge comprend :

• l’étude du profil du patient,
• la quantification de la sévérité de la symptomatologie ressentie,
• l’examen ophtalmologique complet,
• le Lipiview® qui permet de mesurer l’atteinte Meibomienne ainsi que l’analyse de la dynamique du clignement.

Cette approche permet dans de nombreux cas d’aboutir à une prise en charge thérapeutique apportant une réponse satisfaisante au patient.

L’ évaluation de la sécheresse oculaire se fait en 3 étapes :

• Le patient décrit ses symptômes dans un questionnaire rapide (sensations, troubles…).
• Un examen d’observation de 3 minutes, sans contact ni douleur avec LipiView®, l’interféromètre de surface oculaire, permet d’observer le film lacrymal et la dynamique du clignement.
• L’ophtalmologiste procède à un examen sans douleur des paupières du patient afin d’évaluer le niveau de sécrétion des glandes de Meibomius

Ces éléments permettront de confirmer la cause de la sécheresse oculaire :

• soit une déficience lipidique, due à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius (86 % des cas),
• soit une déficience aqueuse, due à un dysfonctionnement des glandes lacrymales.

Notre approche diagnostique et thérapeutique

Le patient qui se présente est pris en charge par 4 personnes afin d’avoir une analyse globale de sa pathologie.

Étape 1

L’assistante accueille le patient et lui fournit un questionnaire SPEED à remplir en salle d‘attente ainsi qu’un dossier d’informations sur le déroulement de la prise en charge, sur la sécheresse oculaire, ses causes, et les thérapeutiques envisageables.

Le questionnaire Patient (SPEED : Standard Patient Evaluation of Eye Dryness) permet au patient de décrire la symptomatologie ressentie (Sécheresse, sensation de grains de sable ou démangeaison, sensation de douleur, Sensation de brûlure ou de larmoiement, fatigue oculaire), sa fréquence, sa sévérité. Le score maximum pouvant être obtenu est de 28. Les catégories sont définies ainsi :

• SPEED = 0 pas de symptômes
• SPEED entre 1 et 9 symptômes légers à modérés
• SPEED ≥ 10 Symptômes sévères

Étape 2

Nous nous sommes entourés également d’une sophrologue, très utile pour ces patients dont la pathologie entraîne une souffrance quasi permanente parfois très invalidante.

En effet, la sophrologie est une science qui étudie la conscience humaine et vise le renfort de l’équilibre entre nos émotions, nos cognitions et nos comportements. Elle permet à une personne de consolider ses structures aussi bien physiques que mentales, donc la gestion des manifestations psychosomatiques. Elle permet de ce fait d’accompagner certains des patients atteints de sécheresse oculaire une fois le diagnostic confirmé.

L’être humain étant une entité, la sophrologie lui propose de se centrer sur un besoin spécifique. Selon un protocole établi conjointement, l’approche du patient se fait par le biais d’une anamnèse complète. Elle permet de cibler précisément le patient dans toutes les étapes de son existence, révélant ainsi les causes qui le conduise à une sécheresse oculaire. Cette anamnèse permet de prendre en compte les facteurs qui induisent la mise en place de cette pathologie. Il est également important de mettre en évidence la notion de souffrance qui entraîne la douleur . Quand la corrélation est établie par le patient de l’élément déclencheur, la prise en charge thérapeutique ophtalmologique du patient est facilitée.

Dans ce cas précis, il est question du patient ayant été confronté à un événement émotionnel important. En développant la réalité objective du patient, cela lui permet d’appréhender les évènements tels qu’ils sont, à développer plus de réalisme et d’efficacité dans l’action. Le renforcement de son action positive dirigée vers son corps ou et vers son mental entraîne avec le traitement indispensable d’avoir une répercussion positive sur son être tout entier.

Étape 3

Le patient est ensuite pris en charge par l’orthoptiste pour les examens complémentaires avec le Lipiview® (fig 1). Le LipiView® est un appareil non invasif d’imagerie ophtalmique qui capture, archive et stocke des images numériques. Il permet en quelques minutes l’analyse du film lacrymal, des clignements et des glandes de Meibomius.

• L’analyse de la qualité du film lacrymal et l’estimation de l’épaisseur de la couche lipidique mesurée en nanomètres (fig 2) est obtenue par interférométrie par réflexion spéculaire. La colorimétrie est uniformément grise lorsque la couche lipidique est absente ou inférieure à 60 nanomètres. Lorsque les franges interférentielles sont colorées avec des changements de couleur graduels : l’épaisseur du film lipidique est normale c’est-à-dire supérieure à 100 nm. L’examen étant dynamique et l’analyse se faisant par vidéo l’étirement du film lacrymal sur la surface cornéenne après chaque clignement est également analysé.
• Cet appareil a d’autre part l’avantage de restituer image par image le film du clignement palpébral ce qui permet l’analyse du clignement : son rythme régulier ou non, sa fréquence – environ un clignement toutes les cinq à six secondes – et surtout de dénombrer les clignements incomplets. Lorsque la couche lipidique est anormale ou invisible, le taux d’évaporation du film lacrymal augmente d’un facteur quatre. Les patients ayant une couche lipidique plus mince doivent cligner plus fréquemment et de manière complète pour renouveler le film lipidique et ainsi prévenir d’un dessèchement cornéen. Dans le cas contraire des exercices de clignements doivent être prescrits.
• Le LipiView® permet enfin d’obtenir des images dynamiques des glandes de Meibomius (Fig 3) par la combinaison d’une meibographie infrarouge de surface et d’une transillumination infrarouge des paupières inférieures. Cette combinaison est rendue possible par l’utilisation d’un transilluminateur infrarouge dont l’intensité lumineuse s’adapte à l’épaisseur des paupières pour garantir une visualisation homogène des structures glandulaires. On pourra ainsi évaluer la présence de bouchons meibomiens ainsi que le niveau d’atrophie.

Étape 4

L’examen ophtalmologique est orienté en fonction des résultats des examens précédents. Il doit être complet et centré sur l’analyse des paupières, de la conjonctive, du film lacrymal et de la cornée. L’évaluation de la sécrétion des glandes de Meibomius (MGE : Meibomius glands evaluation) affine le diagnostic. Cette étape a été standardisée grâce à l’utilisation d’un nouvel instrument qui permet d’appliquer une pression constante au niveau du bord libre en regard de 5 glandes Meibomiennes. L’expression des glandes est ainsi analysée en nasal, au centre et en temporal de chaque paupière inférieure. (Fig 4) La sécrétion Meibomienne est normalement fluide et transparente. Selon la sévérité du dysfonctionnement des glandes de Meibomius elle peut être fluide graisseuse, légèrement trouble ou opaque, épaisse, semi-solide (texture de dentifrice) ou cireuse témoignant d’un blocage complet.

Une fois le diagnostic confirmé et la sévérité de l’atteinte évaluée le traitement est proposé. Il comprend :

• Un traitement local à base de collyres lubrifiants qui peuvent être associés en fonction de leur action privilégiée
• Un traitement anti-inflammatoire local. Selon les cas pourront être proposés
  • des collyres corticoïdes,
  • des anti-inflammatoires non stéroïdiens,
  • des antibiotiques à action anti-inflammatoire
  • les inhibiteurs des calcineurines ou un dernier né la glycyrrhizine
  • nouvelle molécule disponible depuis janvier 2016 sous forme de collyre,
  • le Kéradrop®.
  • à raison d’1 goutte matin et soir pendant 3 mois et dont l’action anti-inflammatoire serait équivalente à la dexaméthasone sans effet secondaire.
• L’hygiène des paupières ( chauffage et massage des paupières)
• Les exercices de clignements
• Ces traitements pourront être complétés par 2 technologies qui ont fait la preuve de leur efficacité :

Le Lipiflow ®

Le Lipiflow® permet une hygiène des paupières ciblée en temps et température. Il utilise une technologie et des composants perfectionnés pour contrôler la chaleur appliquée sur la surface interne des paupières et effectuer des massages intermittents de la surface externe des paupières afin de faciliter la production lipidique des glandes de Meibomius kystiques.

Le dispositif comprend 2 parties.

• Un œilleton externe (Eye Cup) en contact avec les paupières supérieures et inférieures. Il contient une poche souple et flexible qui se gonfle d’air par intermittence et effectue un massage contrôlé des paupières.
• Une partie interne (Lid warmer) ressemblant à un large verre scléral de 24 mm de diamètre, dont la périphérie repose sur la conjonctive bulbaire, qui se moule sur la face interne des paupières tout en restant à distance de la cornée. La chaleur émise par cette partie est de 42,5°C ce qui permet de faire fondre la matière obstruant les glandes par l’intérieur, sans endommager les glandes elles-mêmes. Il permet de traiter simultanément les glandes des paupières inférieures et supérieures. La procédure dure environ 12 minutes et est effectuée au cabinet du médecin. Le traitement n’est pas douloureux et est plutôt agréablement ressenti pas le patient. Il entraîne une hyperhémie conjonctivale modérée de quelques heures mais aucun autre effet secondaire. Il est indiqué en cas d’obstruction de la plupart des glandes de Meibomius lorsque le MGE est inférieur à 5.

La Lumière pulsée E-Eye®

L’appareil E-EYE® est un générateur de lumière pulsée polychromatique capable de produire des séquences d’impulsions lumineuses calibrées et homogène. La lumière émise dite «lumière froide » stimule les glandes de Meibomius par application de 5 spots au niveau du rebord orbitaire inférieur et temporal le long des terminaisons parasympathiques .

Le traitement est non invasif et totalement indolore.

3 ou 4 séances espacées de 15 jours puis 1 mois sont nécessaires.

Ce traitement est indiqué soit en complément du Lipiflow®, soit seul si la majorité des glandes de Meibomius ne sont pas obstruées.

Conclusion

La sécheresse oculaire est une pathologie complexe dont les causes sont multifactorielles. L’approche diagnostique doit être globale pour une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique.